patogenesis

La primera investigación que explica los posibles mecanismos patogénicos en la NEM se llevó a cabo en El Salvador, en donde se realizaron biopsias renales en un grupo de pacientes con sospecha de NEM y revisada por expertos Nefropatólogos del Instituto de Karolinska de Suecia, quienes con los hallazgos histopatológicos encontrados lo asociaron a eventos repetidos de deshidratación, en una población que realiza un trabajo físico extenuante en un clima cálido y húmedo, como son las regiones de las costa del Pacífico de Centroamérica.

En la actualidad ya hay evidencia en donde se ha roto el paradigma que señalaba a la Injuria Renal Aguda (IRA) separada de la ERC. Hoy se sabe que la IRA puede llevar a ERC y ERCT, pero el mecanismo de cómo ese proceso se desarrolla es poco claro.

Grgic y sus colaboradores demostraron que eventos repetitivos de Necrosis tubular aguda pueden causar esclerosis. (1).

En las biopsias de casos NEM en el país muestran glomeruloesclerosis que puede ser secundaria a daño tubular, sin embargo llama la atención la presencia de vacuolas en el citoplasma del podocito, que pueden reflejar algún efecto tóxico del glomérulo, así como gotas de lípidos, que es un hallazgo inespecífico descrito en la regeneración celular. Las lesiones observadas en el podocito de estos pacientes no recuerdan toxicidad por plomo.

No se encontraron datos morfológicos de alergias por AINES, pero pueden contribuir a la isquemia glomerular por los cambios hemodinámicos por la inhibición de las prostaglandinas que estos producen.

La hipoperfusión glomerular por deshidratación puede causar activación del sistema renina angiotensina aldosterona y causar hipokalemia por hiperaldosteronismo, y la hiponatremia puede ser explicada por la pérdida de líquidos por la sudoración profusa y la ingesta de agua libre en sodio. (2).

Las principales causas del daño renal en NEM pueden ser episodios únicos o repetidos de IRA secundario a deshidratación, consumo frecuente de AINES, rabdomiolisis o una combinación entre estos factores, que tienen una evolución subclínica y que por no ser diagnosticados oportunamente pueden llevar a enfermedad renal avanzada. (3).

Síntomas y signos de estrés térmico se demostró en trabajadores de la caña de azúcar en Costa Rica. (4).

En un estudio reciente en jóvenes saludables que trabajaban en la caña de azúcar en Brasil les realizaron prueba pre y post zafra y en 5/28 sujetos desarrollaron IRA definido como incremento de la CrS >0.3 mg/dl del valor basal.

En esta investigación en la población cañera se mide la deshidratación y la depleción de volumen causada por el trabajo físico extenuante y estrés térmico; demostrado por aumento en la frecuencia cardiaca y aumento en la temperatura corporal, aumentándose la densidad urinaria al final de la jornada de trabajo, lo que sugiere una ingesta insuficiente de líquidos y a la vez se encontró aumento del hematocrito por hemoconcentración.

La rabdomiólisis puede contribuir a la IRA, pues se encontró en esta investigación aumento de la CPK al final del turno de trabajo diario y aumento de episodios de calambres. También se encontraron datos de inflamación sistémica y el estrés oxidativo con aumento en los glóbulos blancos, neutrófilos, linfocitos y monocitos al final del turno que sugiere una respuesta inflamatoria, probablemente asociado con el trabajo extenuante, las altas temperaturas ambientales, la lesión muscular aguda y posible exposición a la polución ambiental, y se midieron niveles de malondialdehido, un marcador de estrés oxidativo que se encontraron elevados con significancia estadísticas en los que presentaron IRA. Sin embargo la publicación hace énfasis en que no se evaluó ERC y no está descrito entre los trabajadores de la caña de azúcar en Brasil. (5).

Un estudio experimental en ratas en donde se investigan los mecanismos como la activación del paso del polyol, el cual incrementa los niveles de fructosa en la corteza renal, durante los episodios de deshidratación causando en el túbulo proximal pérdida de energía, estrés oxidativo e inflamación. Por lo que se necesita más investigación para evaluar el rol de la fructoquinasa en el desarrollo de la IRA en el ser humano. (6, 7).

Hay otras hipótesis propuestas pero se analizarán en el anexo respectivo a hipótesis.

REFERENCIAS

  1. Grgic I, Campanholle G, Bijol V, et al.: Targeted proximal tubule injury triggers interstitial fibrosis and glomerulosclerosis. Kidney international 82: 172-183, 2012.
  2. Wijkström J, Leiva R, Elinder CG, et al. Clinical and pathological characterization of Mesoamerican nephropathy: a new kidney disease in Central America. Am J Kidney Dis 2013; 62:908.
  3. Correa-Rotter R, Wesseling C, Johnson RJ. CKD of unknown origin in Central America: the case for a Mesoamerican nephropathy. Am J Kidney Dis 2014; 63:506.
  4. Crowe J, Wesseling C, Solano BR, et al. Heat exposure in sugarcane harvesters in Costa Rica. Am J Ind Med 2013; 56:1157.
  5. Paula Santos U, Zanetta DM, Terra-Filho M, Burdmann EA. Burnt sugarcane harvesting is associated with acute renal dysfunction. Kidney Int 2015; 87:792.
  6. Robey RB. Cyclical dehydration-induced renal injury and Mesoamerican nephropathy: as sweet by any other name? Kidney Int 2014; 86:226.
  7. Roncal Jimenez CA, Ishimoto T, Lanaspa MA, et al. Fructokinase activity mediates dehydration-induced renal injury. Kidney Int 2014; 86:294.