Historia de la Nefropatía Mesoamerica

Contribución de la Asociación de Nefrología e Hipertensión Arterial de El Salvador, ANHAES

Un grupo de médicos y residentes en formación del Hospital Nacional Rosales, principal centro de referencia del Sistema de salud pública de El Salvador, notan que el número de pacientes que acudían al hospital por primera vez con diagnóstico de Enfermedad Renal Crónica (ERC) a recibir tratamiento dialítico era exageradamente alto y que muchos de ellos eran agricultores, por lo que realizan una investigación para determinar el perfil epidemiológico de estos pacientes. El estudio describió que había un importante exceso de pacientes, mayormente adultos jóvenes masculinos que se dedicaban a labores agrícolas que procedían principalmente de las zonas de la costa del océano Pacífico y que no presentaban los factores de riesgo tradicionales para ERC, diabetes e hipertensión arterial. Se plantea la hipótesis de que los plaguicidas o los metales pesados podrían estar causando daño renal en este elevado número de pacientes. Se sospecha que la epidemia ha estado presente por años, silenciada por la falta de registros oficiales y por el poco acceso a atención nefrológica en el país.

Los médicos del Hospital Rosales notifican a las autoridades de salud y a la Organización Panamericana de la Salud (OPS) sobre la existencia de una epidemia de ERC de causa indeterminada en las costas de El Salvador. Solicitan apoyo para realizar más y mejores investigaciones, así como la implementación de registros nacionales que ayuden a documentar la extensión de la epidemia. La alcaldía del municipio de San Alejo en El Salvador, preocupada por la elevada cantidad de pacientes con ERC, realiza pruebas de metales pesados en el agua de la comunidad. No se encontró una explicación plausible al fenómeno. En Nicaragua los ingenios azucareros de la costa del océano Pacífico de Nicaragua realizan algunas investigaciones tratando de esclarecer los motivos de una alta incidencia de pacientes con ERC entre los cortadores de la caña de azúcar. Entre las conclusiones de estas investigaciones se recomienda que los cortadores beban 10 a 12 litros de agua al día para combatir la deshidratación a la que están sometidos.

En El Salvador el Fondo Social de Emergencia para la Salud (FSES) de las comunidades de la región del Bajo Lempa en la zona de la costa, también preocupados por la alta cantidad de pacientes con ERC que se han presentado por muchos años, inician esfuerzos conjuntamente con nefrólogos salvadoreños para detección de casos ocultos y realizan investigaciones básicas, tratando de esclarecer las causas de la epidemia. A la enfermedad se le denomina la “Nefropatía del Bajo Lempa”.

Con los resultados de las investigaciones realizadas en el Hospital Rosales de El Salvador se publica el primer artículo científico revisado por pares describiendo la presencia de una epidemia de ERC de causa misteriosa en la región, en la Revista de la OPS. Basados en la correlación que existía entre la ocupación de los pacientes y la ERC, en dicho artículo los autores plantean la hipótesis de que los plaguicidas o la contaminación con metales pesados podrían estar causando la epidemia (García-Trabanino et al. 2002).

El FSES, con la cooperación de nefrólogos salvadoreños y cooperantes españoles, realiza las primeras biopsias de pacientes con ERC de causa desconocida. Muestras de 3 pacientes fueron enviadas a la Fundación Puigvert en Barcelona, España, donde fueron revisadas por el jefe de patología. El reporte indicó atrofia tubular, fibrosis intersticial y en menor grado colapso glomerular. Se descartó que el daño se debiera a hipertensión arterial, diabetes o a metales pesados, y fue descrito como “algo nuevo y diferente”. Cooperantes españoles del FSES realizan un muestreo de proteinuria desde el sur de México hasta Nicaragua, encontrando que la frecuencia de la enfermedad se asociaba inversamente con la altitud y la cercanía a la costa de las comunidades estudiadas. Aunque el estudio no fue publicado en una revista revisada por pares, permitió conocer que la epidemia se extendía a toda la región y confirmó los resultados de los estudios previos (Domínguez J et al. 2003). CDC de Atlanta realiza pruebas de metales pesados en muestras de bebidas alcohólicas en la región de León, Nicaragua, intentando descubrir algún contaminante en su composición. Se encuentra la presencia de muchas sustancias pero ninguna que explique la epidemia.

OPS publica un libro titulado “Salud para un país de futuro”, donde en uno de sus capítulos se exponen los resultados de una investigación realizada en 2003 por nefrólogos salvadoreños y otros especialistas. Los resultados de estas investigaciones confirman que en El Salvador la mayoría de los pacientes sin una etiología clara para su daño renal son adultos masculinos que vienen de las zonas costeras del país (Flores R et al. 2004). El FSES inicia un programa de detección precoz de ERC, control nefrológico para los pacientes y un registro sistematizado de incidencia y mortalidad en la región del Bajo Lempa, El Salvador, que persiste hasta la fecha.

Se publica otro artículo científico revisado por pares en la Revista Nefrología, un estudio realizado por el FSES donde se intentó establecer, aunque sin éxito, una asociación entre el daño renal y el uso de plaguicidas. Al realizar un análisis multivariable comparando las poblaciones costeras con otras de similares características agrícolas ubicadas más lejos de la costa a mayor altitud, el único factor que demostró incrementar el riesgo de padecer daño renal fue la región, es decir, vivir o trabajar en la costa (García-Trabanino et al. 2005). Salud Trabajo y Ambiente (SALTRA) de la Universidad de Heredia, Costa Rica, y el Centro de Investigación en Salud, Trabajo y Ambiente (CISTA) de la Universidad de León, Nicaragua, preocupados por la alta incidencia de ERC en la costa del océano Pacífico de sus países, organizan un taller regional en León, Nicaragua. A dicho taller acudieron investigadores, nefrólogos, epidemiólogos y otros especialistas de la región y de otras partes del mundo. En el taller se reconoció la presencia de la epidemia en toda la región y se establecieron nexos de colaboración entre los países (Cuadra SN et al. 2006). Un artículo científico publicado en la revista Kidney International reporta una exagerada prevalencia de pacientes renales en la costa del océano Pacífico de Costa Rica (Cerdas. 2005). Ante las nuevas evidencias se plantea la hipótesis de que el estrés térmico podría estar relacionado a la epidemia de ERC. La hipótesis surgió de forma independiente pero simultánea en Costa Rica (SALTRA-Universidad de Heredia), Nicaragua (CISTA-UNAN León) y El Salvador (FSES Bajo Lempa).

SALTRA inicia investigaciones en El Salvador con la participación de nefrólogos salvadoreños y el FSES, realizando comparación de poblaciones e investigando factores de riesgo (Peraza S et al. 2008).

En El Salvador la Universidad Andrés Bello realiza un muestreo extensivo buscando metales pesados y otros contaminantes en muchos puntos del país intentando explicar la epidemia de ERC, aunque nuevamente los resultados no son concluyentes (Hernández Rauda JR et al. 2010). Se publica en la revista Global Health Action un artículo científico que documenta el extremo nivel de estrés térmico al que están expuestos los trabajadores en riesgo de ERC en las zonas de la costa del Pacífico costarricense (Crowe et al. 2009). En El Salvador las autoridades de salud pública inician el proyecto “Nefrolempa” con la colaboración de OPS (Orantes et al. 2011). En Nicaragua el equipo de la Universidad de Boston hace público un informe sobre los estudios desarrollados en trabajadores de la industria de la caña de azúcar y la ERC. En este estudio se evaluaron nuevamente contaminantes, plaguicidas, automedicaciones, etc. (McClean et al. 2012).

Global Health Action publica un nuevo estudio sobre el estrés térmico al que están sometidos los trabajadores en la costa del Pacífico en Costa Rica (Crowe et al. 2010). Se publican en las revistas Renal Failure y American Journal of Kidney Diseases (AJKD) los primeros artículos científicos reportando la presencia de la epidemia en Nicaragua. Sus resultados coinciden mayormente con los descritos con anterioridad por los estudios en El Salvador (Sanoff et al. 2010, Torres et al. 2010). En El Salvador la Asociación de Nefrología e Hipertensión Arterial de El Salvador (ANHAES) organiza un taller de salud renal con la participación del Ministerio de Salud y OPS donde se insta a la creación de un registro renal, a implementar programas de prevención y a la creación de un programa nacional de trasplante. Nefrólogos del Hospital Nacional Rosales inician investigaciones en las zonas de la costa afectadas por la epidemia (Trujillo L et al. 2013).

Se publican los resultados del estudio Nefrolempa de El Salvador en la revista MEDICC Review, confirmando los hallazgos de los estudios anteriores (Orantes et al. 2011). Nuevos estudios de Nicaragua en Nephrology Dialysis Transplantation (O’Donell et al. 2011).

AJKD publica los resultados de los estudios realizados por SALTRA con la colaboración de nefrólogos salvadoreños y el FSES, nuevamente confirmando que la prevalencia de la enfermedad es mayor en las zonas costeras, asociada a la altitud sobre el nivel del mar (Peraza et al. 2012). AJKD le dedica un editorial a la epidemia (Brooks et al. 2012). El equipo de la Universidad de Boston hace públicos los resultados de sus investigaciones en la costa de Nicaragua, un reporte (McClean et al. 2012), y se publica en Journal of Nephrology otro estudio donde se describe menor prevalencia de ERC en zonas agrícolas altas en Nicaragua (Laux et al. 2012). SALTRA organiza una reunión regional en San José de Costa Rica donde se dan cita investigadores, nefrólogos, epidemiólogos, autoridades de salud y otros. Se funda el Consorcio para la investigación de la Epidemia de Nefropatía en Centroamérica y México (CENCAM). Se denomina a la enfermedad como la “Nefropatía Mesoamericana” (Wesseling et al. 2014).

En el Taller de Salud Renal auspiciado por OPS y el Ministerio de Salud en San Salvador, El Salvador, OPS reconoce oficialmente por primera vez la presencia de la epidemia de ERC en la región. AJKD publica el primer artículo científico describiendo los resultados de estudios histopatológicos de biopsias renales realizadas a pacientes con Nefropatía Mesoamericana, que se llevaron a cabo en el Hospital Nacional Rosales de El Salvador (Wijkstrom et al. 2013). BMC Nephrology publica un estudio realizado en Nicaragua describiendo las pautas de automedicación de las personas en riesgo de padecer la enfermedad, notando alta frecuencia de disuria entre estas personas (Ramírez-Rubio et al. 2013). Se publican editoriales sobre la epidemia en el Journal of Epidemiology Community Health y Postgraduate medicine (Ramírez-Rubio et al. 2013), Journal of Public Health (Wesseling et al. 2013) y en el Clinical Journal of the American Society of Nephrology una mini revisión sobre la epidemia (Weiner et al. 2013). Se publica en el American Journal of Industrial Medicine (AJIM) un artículo examinando la exposición a estrés térmico entre los trabajadores en riesgo de padecer Nefropatía Mesoamericana en Costa Rica (Crowe et al. 2013). Un editorial en Nature Reviews Nephrology ahonda sobre la hipótesis del estrés térmico como factor causal de la epidemia (Johnson et al. 2013).

Science Magazine publica un reportaje sobre las investigaciones en El Salvador (Cohen J. 2014). AJKD publica una revisión muy completa (Correa-Rotter et al. 2014), además del reporte ejecutivo del taller realizado en 2012 en Costa Rica (Wesseling et al. 2014). MEDICC Review dedica una edición completa de su revista a la epidemia, incluyendo un segundo reporte de biopsias renales realizadas en El Salvador por el Instituto Nacional de la Salud (López Marín et al. 2014, Almaguer et al. 2014, Herrera et al. 2014, Orantes et al. 2014, Raines et al. 2014). Kidney International publica un estudio experimental mostrando que el estrés térmico puede producir lesiones renales similares a las reportadas en los pacientes con Nefropatía Mesoamericana en ratas de laboratorio (Roncal Jiménez et al. 2013).

BMC Nephrology publica el primer artículo científico documentando la presencia de la Nefropatía Mesoamericana en Guatemala (Laux et al. 2015). De Nicaragua se publican estudios en el Journal of Occupational and Environmental Health (Laws et al. 2015), que le dedica además un editorial sobre la necesidad de ejecutar acciones de intervención prontamente (Wegman et al. 2015). AJIM publica otro estudio sobre el estrés térmico en Costa Rica (Crowe et al. 2015). Occupational Environmental Medicine publica un estudio retrospectivo que documenta la presencia de la epidemia de ERC en las zonas de la costa del Pacífico costarricense desde al menos la década de los años 70s (Wesseling et al. 2015). Se publica en Environmental Reseach un estudio realizado en El Salvador donde se documenta el estrés térmico al que están expuestos los trabajadores en riesgo de Nefropatía Mesoamericana, así como la presencia de daño renal, la asociación entre ambos y la alta frecuencia de hiperuricemia entre los trabajadores (García-Trabanino et al. 2015). Las autoridades costarricenses legislan sobre el trabajo en zonas calientes y el estrés térmico.