Escrito por Dra. Zulma Cruz de Trujillo / Dr. Ramón García Trabanino

1.- PLAGUICIDAS
Esta hipótesis fue planteada por un equipo de investigación en el Hospital Nacional Rosales de El Salvador en 1999 debido a la correlación observada entre la enfermedad y el trabajo agrícola (García-Trabanino et al. 2002).

Varios estudios han realizado análisis multivariables intentando establecer sin éxito una asociación estadística entre el uso de plaguicidas y la Nefropatía Mesoamericana (NeM), evaluado como incremento del riesgo de daño renal u odds ratio, mediante el autorreporte de exposición previa anotado en cuestionario (García-Trabanino et al. 2005, Orantes et al. 2011, García-Trabanino et al. 2015). El único estudio que ha medido exposición – y únicamente a inhibidores de la colinesterasa – tampoco encontró asociación (García-Trabanino et al. 2015). No se han realizado estudios cuantificando otras exposiciones.

Por otra parte, los pacientes renales nuevos se presentan a los hospitales que prestan terapias de reemplazo renal sin los signos y síntomas clásicos producidos por la mayoría de los agroquímicos, tales como fibrosis pulmonar, inhibición de la acetilcolinesterasa, hepatotoxicidad, entre otros; y a pesar del uso y abuso de los productos agroquímicos en toda la región, la epidemia está ausente en regiones también agrícolas pero ubicadas a mayor elevación, lejanas a la costa (García-Trabanino et al. 2005, Brooks et al. 2012, Weiner et al. 2013, Ramírez-Rubio et al. 2013, Wesseling et al. 2014, Correa-Rotter et al. 2014, García-Trabanino et al. 2015).

2.- METALES PESADOS
Esta hipótesis fue planteada también desde el principio en el primer estudio publicado sobre la epidemia (García-Trabanino et al, 2002). Sin embargo, los hallazgos histopatológicos de las biopsias renales no coinciden con los descritos para los metales pesados (García-Trabanino, comunicación personal. 2003, Wijkström et al. 2013, López-Marín et al. 2014).

Por otra parte, el daño renal producido por los metales pesados suele presentarse con proteinuria, en cambio los pacientes con NeM presentan poca o ninguna proteinuria (García-Trabanino et al. 2005, Orantes et al. 2011, Peraza et al. 2012, Wesseling et al. 2014).

3.- ESTRÉS TÉRMICO
La idea de que la combinación de actividad física extenuante en ambientes calientes y húmedos puede producir daño renal mediado por ácido úrico no es nueva (Knochel et al. 1974), pero nunca fue desarrollada o investigada a profundidad.

La hipótesis del estrés térmico como factor etiológico causal de la NeM surgió de manera simultánea pero independiente en el año 2005 en Nicaragua (CISTA-UNAN León), Costa Rica (SALTRA, Universidad de Heredia) y El Salvador (Fondo Social de Emergencia para la Salud, Bajo Lempa).

Muchos artículos científicos de Nicaragua, Costa Rica, El Salvador y Guatemala han documentado que la epidemia se ubica mayormente en las franjas calientes de la costa del océano Pacífico y que está ausente o es poco prevalente en otras zonas también agrícolas pero ubicadas a mayor altitud sobre el nivel del mar (García-Trabanino et al. 2002, García-Trabanino et al. 2005, Cerdas. 2005, Torres et al. 2010, O’Donell et al. 2011, Peraza et al. 2012, Brooks et al. 2012, MaClean et al. 2012, Correa-Rotter et al. 2014, Wesseling et al. 2014, Laux et al. 2015).

Varios artículos científicos de Costa Rica y El Salvador han evaluado los niveles de estrés térmico al que los habitantes de las regiones afectadas están sometidos, así como el grado de deshidratación o depleción de volumen y su asociación con la producción de ácido úrico y el subsecuente daño renal, encontrando que el trabajo que desempeñan muchos de estos individuos es pesado y se desarrolla en ambientes con alto estrés térmico (Crowe et al. 2009, Crowe et al. 2010, Crowe et al. 2013, Crowe et al. 2015, García-Trabanino et al. 2015), ya que el estrés térmico no depende sólo de la temperatura ambiental sino de otros factores como la humedad relativa, la presencia o ausencia de viento, la exposición solar directa, el uso de ropas completas y pesadas, la intensidad de la labor, etc.

Un modelo experimental en ratas de laboratorio sometidas a estrés térmico con hidratación diferida produjo daño renal mediado por fructokinasa (Roncal Jiménez et al. 2013, Johnson et al. 2014) con hallazgos histopatológicos muy similares a los reportados en las biopsias de los pacientes con NeM (Wijkström et al. 2013, López-Marín et al. 2014).

Un estudio (García-Trabanino et al. 2015) describió altos niveles de estrés térmico, presencia de deshidratación a pesar de una alta ingesta de líquidos y niveles anormalmente elevados de ácido úrico en trabajadores en riesgo de NeM en El Salvador, así como la presencia de cristales de urato en orina que podrían explicar la disuria frecuentemente reportada por los enfermos (Ramírez-Rubio et al. 2013). El estudio plantea que “la disminución del flujo sanguíneo renal, la alta demanda de reabsorción tubular y los niveles elevados de ácido úrico pueden ser parte de la explicación fisiopatológica de la enfermedad, coincidiendo con los hallazgos histopatológicos de isquemia, atrofia tubular y fibrosis intersticial reportados en las biopsias de pacientes”.

4.- OTRAS HIPÓTESIS
Se han planteado muchas otras hipótesis para explicar la causa del daño renal en estos pacientes, entre las cuales se incluyen: consumo de alcohol de baja calidad adulterado o contaminado con metales pesados, leptospirosis debido a que las ratas son abundantes en los campos de caña de azúcar, ingesta de algas o toxinas marinas, pues la enfermedad es mucho más prevalente en las zonas costeras; arsénico que es un metaloide muy frecuente en suelos volcánicos como los de la región, factores genéticos y hereditarios, la automedicación frecuente con analgésicos (Ramírez-Rubio et al. 2013, Wesseling et al. 2014), etc. De todas ellas ninguna ha podido explicar ni el cuadro clínico ni el perfil epidemiológico ni los hallazgos histopatológicos de la enfermedad.

CONCLUSIONES
Las causas de la NeM siguen siendo un misterio y ninguna de las hipótesis puede ser descartada, sin embargo y teniendo en consideración el grado de evidencia disponible, a la fecha se considera que la hipótesis del estrés térmico es la más plausible para explicar la epidemia de ERC que sufren los pobladores de las zonas costeras de Centroamérica y el sur de México.