Epidemiología de la Nefropatía Epidémica de Mesoamérica

Epidemiología de la Nefropatía Epidémica de Mesoamérica

Escrito por Dra. Zulma Cruz de Trujillo / Dr. Ramón García Trabanino

Es importante resaltar que la mayoría de estudios realizados antes de 2010, especialmente en El Salvador y Nicaragua, tienen 4 características constantes:

  1. Evidencia la falta de recursos para investigación.
  2. La mayoría de estudios son de corte transversal.
  3. Utilizan principalmente el cuestionario para la obtención de información médica, ocupacional y medioambiental, la cual tiene un mayor potencial de errores y sesgos, sin embargo ha permitido tener información sobre la prevalencia de la ERC en las comunidades, las variaciones regionales y agrega evidencia sobre ciertas hipótesis acerca de las posibles causas.
  4. La suma de todas las publicaciones realizan la determinación de la CrS para estimar la TFG, y solo se mide en un punto del tiempo y utiliza la microalbuminuria como marcador de daño renal. (1, 2).

La primera publicación fue en El Salvador en el año 2000, y posteriores investigaciones brindan información sobre la alta incidencia y prevalencia de NEM en la región. (3).

GUATEMALA:

  • En la Reunión del Comisca/OPS realizada en San Salvador 2013, en el sitio web de OPS se pudo obtener información de los datos de ERC/ERCT presentados por este país en donde aparece su capital con la mayor prevalencia de casos de ERC (n1468) debido a que la atención nefrológica se atiende centralizada, pero le siguen en mayor número de casos en el Departamento de Escuintla (231 casos), Santa Rosa (173) y Jutiapa (154) ubicados en la costa del Pacífico. Un Reporte de Mortalidad demostró que la mayor mortalidad de pacientes con ERCT se da en el Departamento de Retalhuleu 30.9 x 100,000 h, seguido por Santa Rosa 20.36 x 100,000 h y por último Escuintla con 17.4 x 100,000 h, también ubicados en el sur del país. (4).
  • Este país según OPS es el séptimo dentro de los 10 países con mayor tasa de mortalidad por ERCT en Latinoamérica: 11.2 x 100,000 habitantes. (5).
  • Este año se publicó un artículo que involucró a 3,105 pacientes con ERCT en Hemodiálisis (HD) y Diálisis Peritoneal (DP) y se encontró incremento en el sexo masculino discretamente 51.2% vs. 48.8% del género femenino.

Pero hay una importante diferencia en 5 departamentos del sur de Guatemala (n 713) en donde la Terapia de Reemplazo Renal (TRR) principal es la diálisis peritoneal, en donde el 79.9% son hombres con significancia estadística. En ese estudio no se mencionan las etiologías, pero se hace énfasis en que la región del sur de Guatemala se caracteriza por ser particularmente pobre, es donde están ubicadas las zonas de cultivo de caña de azúcar y también es la región en donde se reportan las temperaturas más altas de todo el país. (6).

EL SALVADOR:

Este país, de acuerdo a información de OPS, es segundo con más mortalidad por ERCT de Latinoamérica con 35.4 muertes x 100,000 habitantes.

  • Hay 2 informes sobre ERCT en el país en pacientes en TRR, el primero del año 2000 realizado en el Hospital Nacional Rosales de El Salvador, principal centro de referencia del país, en donde se estudiaron 205 pacientes de los cuales 135 (68%) no tenían una causa identificable de ERCT. Predominó el género masculino en (74.3%) y el mayor grupo de estos pacientes se encontraban en edades comprendidas entre 50-59 años (27%), pero del total el 65.3% de todos los pacientes investigados su rango de edad entre 40 y 59 años. El 49% trabajaba en tareas agrícolas. (7).
  • En 2003 se realizó a nivel nacional una investigación transversal en donde se evaluaban las características epidemiológicas de los pacientes en TRR, estudio conducido por OPS/Red de Hospitales. Se incluyeron 830 pacientes, de los cuales la etiología de la ERCT fue desconocida en el 66.8% de los casos; predominó el sexo masculino 71.3% y la mayor tasa de mortalidad se encontró en pacientes con edades comprendidas entre 50 a 59 años. Los 3 departamentos con mayor prevalencia provenían de la zona costera del país: Departamento de La Paz (25.3 x 100,000), San Miguel (18.1) y San Vicente (18.0). (8).
  • Una investigación transversal en 2005, en población general, comparó las características de 2 zonas: una ubicada a < 500 msnm (n 291) y otra a mas de > 500 msnm (n 62) buscando ERC, para lo cual el primer paso fue detectar microalbuminuria y en los casos positivos se les realizó CrS y hemoglobina. Se definió ERC a un valor de CrS > 1.5 mg/dl. Los casos positivos fueron 37 pacientes con ERC, todos vivían en zonas a de 60 años (OR 5,82) (p >0.0005). El ser agricultor, la exposición a pesticidas y el etilismo frecuente resultaron características muy comunes y no predictores ni asociadas a la presencia de proteinuria o elevación en la CrS. (9).
  • En 2012 se estudiaron 5 comunidades del país, las cuales fueron clasificadas según la actividad laboral que desempeñaba la población y su ubicación en metros sobre el nivel del mar. Las primeras 2 comunidades se ubicaban a 500 msnm, el cuarto grupo se dedicaba al cultivo del café a 1650 msnm y el quinto grupo era una zona urbana no dedicada a la agricultura ubicada a 650 msnm. Los resultados revelaron que la elevación de creatinina >1.2 mg/dl se encontró presente en un 60% de los hombres que trabajan en el cultivo de la caña de azúcar a nivel del mar (p <0.001) y al realizar el estimado de tasa de filtración glomerular y se encontró valores 1.2 mg/dl y por CKD EPI 28.2%, sin proteinuria en la mayoría de los casos. Los principales riesgos para la elevación de la creatinina en esta investigación con significancia estadística fueron: 1- residir en las zonas bajas de la costa. 2- Cultivar caña de azúcar en zonas costeras. 3- haber trabajado tanto en cultivo de algodón en el pasado y cultivo de azúcar en la actualidad. (10).
  • En 2009 el Ministerio de Salud del país realizó una investigación en la región del bajo Lempa, se incluyeron 775 sujetos de los cuales a 139 se les diagnosticó ERC, de estos pacientes 88 eran hombres y 54 mujeres; la etiología en el 86.3% de los casos la causa no se asociaba a Nefropatía Diabética y de esa población la dividieron en los que tenían HTA que fue el 31.6% y los que no tenían hipertensión 54.7%.
    Los 3 factores de riesgo más importantes para la prevalencia de ERC fueron: 1- historia de infecciones previas (parásitos y malaria) 86.9%. 2- uso de AINES. 3- consumo de plantas medicinales. Y al realizar el análisis multivariado fue estadísticamente significativo para riesgo de ERC género masculino (p 0.05) y tener HTA (p 0.03) y el ser agricultor o tener contacto con agroquímicos no significancia estadística. (11).
  • En un segundo estudio del Ministerio de Salud en 3 comunidades del país: Bajo Lempa, Guayapa Abajo y Las Brizas, la prevalencia de ERC fue 18% y de esos 23.9% eran hombres y 13.9% mujeres. Este estudio incluyó a 2,388 sujetos incluidos > 18 años. No se encontró la etiología de la ERC en 51.9%, pues esta población no tenía DM, HTA, ni proteinuria >1g/l. Los 3 principales factores de riesgo para el desarrollo de ERC fueron: 1- consumo de AINES 84.2%. 2- contacto con agroquímicos 48.7%. 3- trabajar en la agricultura 31.2%. (12).

NICARAGUA:

Este país ocupa la tasa más alta de mortalidad por ERT en Latinoamérica 39.3×100, 000 h.

  • En 2010 se realizó un estudio transversal en donde se incluyó a 1,096 sujetos (479 hombres y 617 mujeres), con edades entre 20 a 60 años. Se evaluó la disminución de la eTFG < 60 ml/min/1.73 m2 en 5 villas con distintas actividades. En la primera la población laboraba en minería y cultivo de subsistencia y el porcentaje de sujetos con disminución del filtrado glomerular fueron en su mayoría hombres 18.5% vs. 4.9% de mujeres (p <0.001). El segundo grupo incluido trabajaba en el cultivo de banana y caña de azúcar y es el que muestra la mayor prevalencia de ERC, fue 21.9% hombres vs. 5.7% mujeres (p <0.001). El tercer grupo fueron pescadores y la prevalencia de ERC fue 13.2% en hombres vs. 4.4% de mujeres. En el cuarto grupo se incluyó a población que se desempeñaba en servicios varios en donde no se encontró ningún paciente con ERC, y el quinto y último grupo eran trabajadores del cultivo del café, en donde se encontraron a 7.5% de los hombres con ERC, no se encontró a ninguna mujer afectada. El grupo etario de mayor riesgo comprenden las edades entre 50 a 60 años y no se encontró una causa que explique el deterioro de la función renal. (13).
  • En la región de Quezalhuaque se enrolaron en una investigación transversal a 771 sujetos, encontrándose 98 (12.7%) con eTFG
  • Otra publicación de Nicaragua estudió a 424 individuos, de ellos 151 trabajaban en la agricultura; la prevalencia de ERC con eFG <60mL/ min/1.73m2 fue 41,9% en hombres vs. 9.8% en mujeres (radio = 4.3; p<0.0001). La etiología no se asoció a DM, consumo de AINES o HTA y la presencia de microalbuminuria fue muy baja <10% (p <0.0001). Dentro de los factores de riesgo para desarrollar ERC en las comunidades agrícolas la más importante fue el incremento de días en el corte de caña de azúcar en época seca (OR 5.86, 95% CI 2.45–14.01), inhalación involuntaria de pesticidas (OR 3.31, 95% CI 1.32–8.31), y masticar caña de azúcar (OR 3.24, 95% CI 1.39–7.58. (15).
  • Una investigación transversal desarrollada en el Departamento de León, que incluyó 2,493 personas, encontró a 493 (19.7%) sujetos con eTFG de 60-90 ml/min/1.73 m² y eTFG < 60 ml/min 208 (8.3%). Los factores de riesgo estadísticamente significativos para ERC era tener edades entre 50-59 años, provenir del área rural, la baja escolaridad y tener más de 15 años de trabajar en la agricultura (p< 0.0001). (16).

COSTA RICA:

  • En un reporte de la prevalencia de ERCT en el año 2000 fue de 193 pmp y las principales causas se asociaron a Nefropatía Diabética e Hipertensión Arterial, a excepción de un patrón diferente de ERCT en la provincia de Guanacaste, en donde entre 1995 al 2000 el número de caso ha alcanzado proporciones epidémicas. La mayoría de los enfermos son hombres jóvenes con edades entre 20 a 40 años y un patrón histopatológico compatible con nefritis túbulo intersticial. (17).
  • La mortalidad por ERC se ve aumentada en Guanacaste en edades alrededor de 29 años y la mortalidad se ha incrementado de 5.8 x 100,000 habitantes en 1970 a 75 x 100,000 h en los años entre 2007 y 2012. (18).

En conclusión la prevalencia y mortalidad es alta especialmente en los hombres con edades entre 50 a 59 años. La tasa de mortalidad asociada a la ERC en Nicaragua y El Salvador entre 2000 y 2009 fue de aproximadamente 110 casos x 100.000 habitantes, en comparación con menos de 40 x 100.000 habitantes en países como Panamá, Cuba y Costa Rica.

REFERENCIAS

  1. Brooks DR, Ramirez-Rubio O, Amador JJ. CKD in Central America: a hot issue. Am J Kidney Dis 2012; 59:481.
  2. Cuadra SN, Jakobssson K, Hogstedt C, et al. Chronic kidney disease in Central America: Assessment of current knowledge and feasibility for regional research collaboration in Central America. SALTRA Technical Series on Work & Health 2. Heredia, Costa Rica 2009. p. 1-67. http://www.iret.una.ac.cr/Publicaciones/01-0008.pdf
  3. Trabanino RG, Aguilar R, Silva CR, et al. End-stage renal disease among patients in a referral hospital in El Salvador. Rev Panam Salud Pública 2002; 12:202.
  4. Data presented at COMISCA meeting, April 2013, El Salvador. http://www.paho.org/els/index.php?option5com_content&task5view&id5778. Accessed to the presentation 22/7/14. In the present is not available.
  5. Renal Failure and Chronic Kidney Disease (CKD) mortality visualization http://www.paho.org/HQ/index.php?option=com_content&view=article&id=9402&Itemid=41166&lang=es
  6. Laux TS, Barnoya J, Guerrero DR, Rothstein M. Dialysis enrollment patterns in Guatemala: evidence of the chronic kidney disease of non-traditional causes epidemic in Mesoamerica. BMC Nephrol 2015; 16:54.
  7. Trabanino RG, Aguilar R, Silva CR, et al.End-stage renal disease among patients in a referral hospital in El Salvador. Rev Panam Salud Pública 2002; 12:202
  8. Salud para un país de futuro. OPS junio/2003, pag. 223-230.
  9. Gracia-Trabanino R, Domínguez J, Jansà JM, Oliver A. Proteinuria and chronic renal failure in the coast of El Salvador: detection with low cost methods and associated factors. Nefrologia 2005; 25:31.
  10. Peraza S, Wesseling C, Aragon A, et al. Decreased kidney function among agricultural workers in El Salvador. Am J Kidney Dis 2012; 59:531.
  11. Orantes CM, Herrera R, Almaguer M, et al. Chronic kidney disease and associated risk factors in the Bajo Lempa region of El Salvador: Nefrolempa study, 2009. MEDICC Rev 2011; 13:14.
  12. Orantes CM, Herrera R, Almaguer M, et al. Epidemiology of chronic kidney disease in adults of Salvadoran agricultural communities. MEDICC Rev 2014; 16:23
  13. Torres C, Aragón A, González M, et al. Decreased kidney function of unknown cause in Nicaragua: a community-based survey. Am J Kidney Dis 2010; 55:485.
  14. O’Donnell JK, Tobey M, Weiner DE, et al. Prevalence of and risk factors for chronic kidney disease in rural Nicaragua. Nephrol Dial Transplant 2011; 26:2798.
  15. Raines N, González M, Wyatt C, et al. Risk factors for reduced glomerular filtration rate in a Nicaraguan community affected by Mesoamerican nephropathy. MEDICC Rev 2014; 16:16.
  16. Lebov JF, Valladares E, Peña R, et al. A population-based study of prevalence and risk factors of chronic kidney disease in León, Nicaragua. Can J Kidney Health Dis 2015; 2:6.
  17. Manuel Cerdas. Chronic kidney disease in Costa Rica. Kidney International, Vol. 68, Supplement 97 (2005), pp. S31–S33. Wesseling C, Crowe J, Hogstedt C, et al. Mesoamerican Nephropathy: Report from the First International Research Workshop on MeN. Central American Institute for Studies on Toxic Substances (IRET-UNA), Program on Work, Environment and Health in Central American (SALTRA), San Jose, PR 2013. p. 239.
  18. Cuadra SN, Jakobssson K, Hogstedt C, et al. Chronic kidney disease in Central America: Assessment of current knowledge and feasibility for regional research collaboration in Central America. SALTRA Technical Series on Work & Health 2. Heredia, Costa Rica 2009. p. 73.

 

Declaración de la Junta del CENCAM

Declaración de la Junta del CENCAM

Declaración de la Junta del CENCAM y el Comité Científico del 2do. Taller Internacional sobre Nefropatía Mesoamericana

Señores Miembros del Consorcio sobre la Epidemia de Nefropatía
en Centro América y México CENCAM Presentes

Estimados Miembros del CENCAM,

En nombre de la Junta del CENCAM, tengo el placer de enviarles la declaración que resume los resultados del 2do Taller Internacional sobre la Nefropatía Mesoamericana, celebrado en San José, Costa Rica en noviembre 2015. La declaración fue redactada por miembros del CENCAM y del Comité Científico del Taller; y también fue distribuida a los miembros del Comité Organizador del Taller para sus respectivos comentarios. Esta Declaración resume los aspectos claves del taller, mientras que publicamos y distribuimos el informe científico completo del Taller en unos meses. Los invitamos a que distribuyan la Declaración en todas sus redes de la manera más amplia posible. Apreciaríamos sus sugerencias sobre oportunidades para que el CENCAM pueda promover o publicar esta Declaración, bien sea con sociedades profesionales, la prensa profesional y la prensa en general.

Saludos cordiales,

Ineke Wesseling Presidente de CENCAM.

 

Declaración de la Junta del CENCAM y el Comité Científico del 2do. Taller Internacional sobre Nefropatía Mesoamericana referente a los hechos actualmente conocidos sobre la epidemia:


El 2do Taller Internacional sobre la Epidemia de Nefropatía Mesoamericana (MeN, por su nombre en inglés) fue celebrado en San José, Costa Rica, del 18 al 20 de noviembre del 2015, tres años después de realizar el primer taller. Un total de 75 expertos de 18 países discutieron la evidencia sobre las posibles causas de la MeN, sus secuencias fisiopatológicas, y las similitudes y diferencias con otras epidemias de enfermedad renal crónica no relacionada con las causas de tradicionales de diabetes e hipertensión (ERCu) en Sri Lanka y otras partes del mundo. La discusión también incluyó los métodos para evaluar diferentes aspectos de la epidemia, que abarcaron desde preguntas sobre su etiología hasta las intervenciones dirigidas a su prevención. Actualmente estamos preparando un informe técnico completo, pero considerando la urgencia de tomar medidas para hacer frente a esta enfermedad mortal, se justifica divulgar esta declaración inicial con algunas de las conclusiones claves sobre la MeN.

Hubo consenso el componente ocupacional predomina en la MeN. Dicha conclusión se basa en los múltiples estudios con variedad de diseños realizados por múltiples grupos de investigación y en diferentes países. Hay evidencia creciente sobre el papel causal del trabajo extenuante, el calor y la rehidratación insuficiente como factores de riesgo en la MeN; y se ha progresado en la clarificación de las vías fisiopatológicas del estrés por calor que conduce a la enfermedad renal crónica. Por ende, se justifica realizar estudios de intervención para reducir el estrés por calor y la deshidratación en trabajadores de alto riesgo y, de hecho, ya se inició un importante estudio al respecto. Sin embargo, se considera que hay otros factores que también pueden jugar un papel importante, posiblemente en combinación con el estrés por calor y la deshidratación. La exposición a algunos agroquímicos específicos o a otros agentes tóxicos aún desconocidos requieren ser evaluados como posibles factores de riesgo relacionados con el origen o la evolución de la enfermedad. Con base en los estudios realizados a la fecha, no existe evidencia sobre la exposición a metales pesados o alcohol como factor único o como factores de riesgo importantes para la MeN. Además, se debe clarificar el papel de los agentes infecciosos, los anti-inflamatorios no esteroideos AINEs, la susceptibilidad genética, las interacciones genético-ambientales y los determinantes sociales, como factores contribuyentes para la aparición y la evolución de la enfermedad.

Se deben analizar los factores sociales y económicos que promueven la enfermedad, incluyendo las condiciones de trabajo, el desempleo, el empleo precario y la pobreza en general, a través de estudios tanto comunitarios como en lugares de trabajo. Se destacó la necesidad de proveer entornos de trabajo alternativos y mejorados, particularmente en ambientes con condiciones de altas temperaturas y exposición a agroquímicos, así como como la necesidad para mejorar la atención de la salud de las víctimas de la epidemia.

Se dio alta prioridad a los enfoques regionales coordinados para estudiar la prevalencia y la etiología, y para evaluar las intervenciones. También se dio un gran énfasis al enfoque global de la ERCu, para entender las similitudes y diferencias de la epidemia de ERCu en diferentes áreas geográficas. En particular, es necesario realizar estudios estandarizados (incluyendo estudios sencillos de prevalencia) que permitan hacer comparaciones válidas entre países y regiones. Este es un paso muy importante para determinar si la epidemia de ERCu en Centroamérica que hemos llamado MeN, es similar a las que están ocurriendo en otras partes del mundo. A su vez, el tener un mejor entendimiento sobre el grado en que la ERCu está ocurriendo en múltiples localizaciones, podría proporcionar información importante relacionada con las causas probables de esta enfermedad mortal.

Características clínicas y de laboratorio

Características clínicas y de laboratorio

Escrito por Dra. Zulma Cruz de Trujillo

Esta patología presenta síntomas inespecíficos, motivo por el cual muchos de los pacientes encargados de la farmacia o médicos, frecuentemente por síndrome disúrico y mialgias indican AINES, antibióticos (sin confirmar el diagnóstico de infección) y diuréticos. Otros toman medicina herbaria tradicional para aliviar sus síntomas, pero esto se suma a las agresiones al riñón (1).

Los síntomas más frecuentes son:

  • Espasmos musculares (3)
  • Calambres (3)
  • Artralgia (2)
  • Síndrome disuria (1,2,3,4,11)
  • Nicturia (2)
  • Náuseas (3)
  • Vómitos (3)
  • Mareos (3)
  • Cefalea (3)
  • Astenia (2)
  • Mareos (2)
  • Diaforesis profusa (2)
  • Dificultad para la respiración (3)
  • Disminución de líbido (2)
  • Edema de manos y pies (3)
  • Dolor lumbar (4)

Los signos más frecuentes son:

  • Normotensión (5, 10, 11) o hipertensión leve (6, 7, 8, 9, 14).
  • El peso es variable ya que algunos estudios demuestran:
  • Peso normal (5, 8, 10).
  • Sobrepeso u obesidad (2, 14).

Exámenes de laboratorio y gabinete:

  • Hiperuricemia (12,13)
  • Hipokalemia (14)
  • Hiponatremia (14)
  • Hiperfosfaturia (14)
  • Hipermagnesiuria (14)
  • Marcadores de daño tubular NAG (4, 12) o NGAL (4) ó IL-18 (4) b2 microglobulina (2).
  • Deterioro de la función renal con aumento de la creatinina y disminución del estimado filtrado glomerular (1 al 14).
  • Microalbuminuria (2, 4, 5, 8, 11, 13).
  • Ultrasonido Renal Anormal con riñones pequeños (11, 13).

REFERENCIAS

  1. Oriana Ramírez Rubio, Daniel Brooks. Chronic Kidney disease in Nicaragua: a qualitative analysis of semi-structured interviews whit phisicyans and pharmacists. BMC Public Health 2013, 13:350 p1-9.
  2. Crowe J, Nilsson M, Kjellstrom T, Wesseling C. Heat-related symptoms in sugarcane harvesters. Am J Ind Med 2015; 58:541.
  3. Michael McClean Juan José Amador Rebecca Laws BIOLOGICAL SAMPLING REPORT: Investigating biomarkers of kidney injury and chronic kidney disease among workers in Western Nicaragua. Boston University School of Public Health, April 26, 2012
  4. Peraza S, Wesseling C, Aragon A, et al. Decreased kidney function among agricultural workers in El Salvador. Am J Kidney Dis 2012; 59:531.
  5. Julie K. O’Donnell, Matthew Tobey. Prevalence of and risk factors for chronic kidney disease in rural Nicaragua. Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 2798–2805 doi: 10.1093/ndt/gfq385.
  6. Raines N, González M, Wyatt C, et al. Risk factors for reduced glomerular filtration rate in a Nicaraguan community affected by Mesoamerican nephropathy. MEDICC Rev 2014; 16:16.
  7. Torres C, Aragón A, González M, et al. Decreased kidney function of unknown cause in Nicaragua: a community-based survey. Am J Kidney Dis 2010; 55:485.
  8. Lebov JF, Valladares E, Peña R, et al. A population-based study of prevalence and risk factors of chronic kidney disease in León, Nicaragua. Can J Kidney Health Dis 2015; 2:6.
  9. Sanoff SL, Callejas L, Alonso CD, et al. Positive association of renal insufficiency with agriculture employment and unregulated alcohol consumption in Nicaragua. Ren Fail 2010; 32:766.
  10. Daniel E. Weiner et al. The Central American Epidemic of CKD. Clin J Am Soc Nephrol 8: 504–511, 2013. doi: 10.2215/CJN.05050512
  11. Wernerson A., Wijkström J, Gonzalez M, et al. Confirmation of renal morphology in Mesoamerican Nephropathy – A kidney biopsy study of sugar cane workers in Nicaragua. ISN World Congress of Nephrology. Cape Town, 2015. ISN: SUN-476
  12. Correa-Rotter R, Wesseling C, Johnson RJ. CKD of unknown origin in Central America: the case for a Mesoamerican nephropathy. Am J Kidney Dis 2014; 63:506.
  13. Orantes CM, Herrera R, Almaguer M, et al. Epidemiology of chronic kidney disease in adults of Salvadoran agricultural communities. MEDICC Rev 2014; 16:23.