Encuesta SLANH-ACECANH Nefropatía Mesoamericana

Encuesta SLANH-ACECANH Nefropatía Mesoamericana

Comité SLANH pone en circulación encuesta sobre la Nefropatía Mesoamericana con el objetivo de tener una idea sobre el conocimiento médico sobre esta patología. La encuesta es una de las resultantes de la reunión Centroamericana de Nefropatía Mesoamericana que celebramos el pasado mes en Antigua Guatemala, donde el Comité SLANH de Nefropatía Mesoamericana se trazó la meta de estandarizar los conocimientos de la patología y preparar una Guía para el Abordaje y Tratamiento sobre la Patología.

Queremos agradecer la colaboración del Departamento de Tecnologías de Información y comunicaciones del Ministerio de Salud de El Salvador.

Estimado colega:

Te invitamos a participar de esta encuesta sobre Nefropatía Mesoamericana que el Comité de Nefropatía Mesoamericana de la SLANH ha formulado con el objetivo de obtener la información necesaria para estandarizar los criterios Diagnósticos y elaborar las guías para el abordaje y  tratamiento de la Nefropatía Mesoamericana o Insuficiencia Renal Crónica de causa no tradicional.
Llenar esta pequeña encuesta sólo te tomará unos minutos  pero los resultados obtenidos serán de gran utilidad para mejorar nuestra comprensión regional sobre esta enfermedad. No hay respuestas buenas ni malas, el objetivo es obtener conocimiento sobre esta patología, conocimiento basado en la experiencia de todos los nefrólogos.
 
Te animamos a participar y sumarte a este esfuerzo regional.
 
favor seguir este enlace: 
El link te pedirá tus datos básicos de registro y de inmediato se te enviaran las instrucciones en un correo electrónico personalizado para que llenes la encuesta.
Tus respuestas serán manejadas de forma confidencial y anónima ; y el consolidado de los resultados será compartido más adelante con todos.

Agradecemos de antemano tu participación.
 

COMITE SLANH NEFROPATIA MESOAMERICANA

Serology-Based Approach to Membranous Nephropathy

Serology-Based Approach to Membranous Nephropathy

A Proposal for a Serology-Based Approach

to Membranous Nephropathy

ABSTRACT

Primarymembranous nephropathy (MN) is an autoimmune disease mainly caused by autoantibodies against the recently discovered podocyte antigens: the M-type phospholipase A2 receptor 1 (PLA2R) and thrombospondin type 1 domain-containing 7A (THSD7A). Assays for quantitative assessment of anti-PLA2R antibodies are commercially available, Read more

Revisión 2do Taller CENCAM

Revisión 2do Taller CENCAM

Nefropatía mesoamericana: revisión breve basada en el segundo taller del Consorcio para el estudio de la Epidemia de Nefropatía en Centroamérica y México (CENCAM)

La nefropatía mesoamericana (MeN, siglas en inglés) es una forma de enfermedad renal crónica (ERC) endémica no asociada a diabetes ni hipertensión cuya causa aún no ha sido esclarecida. Clínicamente, presenta poca o nula proteinuria e hipertensión leve o también ausente. La MeN es altamente prevalente y de elevada mortalidad en la costa del Pacífico de Centroamérica. El Consorcio para el estudio de la Epidemia de Nefropatía en Centroamérica y México (CENCAM) realizó un taller en San José, Costa Rica, para revisar la evidencia científica existente, identificar las brechas de conocimiento y proponer recomendaciones.

El objetivo de esta revisión es presentar un breve compendio de la actualización de la evidencia disponible que fuera evaluada durante el taller y que está disponible en el Informe Científico.

Aunque la etiología no se encuentra esclarecida, existe consenso entre la mayoría de investigadores que la MeN tiene un componente ocupacional y ambiental importante, y que el esfuerzo físico intenso bajo estrés térmico probablemente esté relacionado con la enfermedad. Se considera que factores como episodios de deshidratación repetitiva continua y el estrés térmico pudieran desempeñar un papel importante en la fisiopatología de la enfermedad. Es probable que la causa de MeN sea multifactorial y otros factores de riesgo propuestos que merecen ser estudiados a mayor profundidad incluyen: exposición a algunos agroquímicos, algunos agentes infecciosos (Leptospira y otros), el consumo frecuente de analgésicos, susceptibilidad genética y determinantes sociales de salud.

La MeN plantea un reto histórico para la nefrología latinoamericana y su abordaje debe ser multisectorial.

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Registros Enfermedad Renal Crónica

Registros Enfermedad Renal Crónica

Registro de las Enfermedades Renales Crónicas en los países asociados a la ACECANH. Incluye los datos de registro de las enfermedades ERC, Datos financiador y los Programas de Salud Renal.

Registros de Enfermedad Renal Crónica

Datos Nacionales 1 de 2

País Población
(No. de Habitantes)
Pacientes en
Hemodiálisis
Pacientes en
Diálisis Peritoneal
Transplantes
Renales
Porcentaje Transplantes Vivos/Cadavéricos
Costa Rica 4,773,730 202 363 105 48.6/51.4
Cuba 11,163,934 2,893 113 174
El Salvador 6,401,240 1,448 1,848 471 100/0
Guatemala 16,173,133 2,550 3,579 874 (sólo Seguro Social 86.7/13.3
Honduras 8,500,000 1,589 122 71 0/0
Nicaragua 6,146,000 1,300 150 30
Panamá 3,975,404 1,968 359 440 20/80
República Dominicana

Datos Nacionales 2 de 2

País Nefrólogos Centros de Hemodiálisis Centros de Diálisis Peritoneal Centros de Transplantes Transplantes Renales
Costa Rica 24 5 6 4 105
Cuba 524 51 9 174
El Salvador 47 30 4 4 471
Guatemala 54 21 3 4 874 (sólo Seguro Social)
Honduras 18 12 1 2 71
Nicaragua 28 16 4 3 130
Panamá 25 22 6 1 440
República Dominicana

Registros de Enfermedad Renal Crónica
Datos Registro ERC

País Participó en Taller Costa Rica Incidencia Nacional en Diálisis Prevalencia Nacional en Diálisis
Costa Rica
Cuba No 103.13 269.35
El Salvador 380 pmp (estimado en base a reportes de nefrólogos de todos los hospitales) 594.7 pmp
Guatemala 124.8 pmp 379.04 pmp
Honduras Corte no realizada al mismo tiempo Datos por confirmar
Nicaragua 24.4 ppm 24.4 ppm
Panamá 462 1,422
República Dominicana

Registros de Enfermedad Renal Crónica
Datos Financiador

País Porcentaje Financiado por Seguridad Social Porcentaje Financiado por Ministerio Salud Porcentaje Financiado por Seguros Privados Otros Financiadores
Costa Rica 100
Cuba 100 113 174
El Salvador 21% población nacional: 49.7% de TRR 77% población nacional: 49.7% de TRR <1% población nacional: <1% de pacientes en TRR <1% población nacional: 11% de pacientes en TRR
Guatemala 53 46 <1 <1
Honduras 20% población nacional 65-75% población nacional
Nicaragua 70 30
Panamá 84 11.90 4.10
República Dominicana

Registros de Enfermedad Renal Crónica
Programa de Salud Renal

País ¿Cuenta con Programa de Salud Renal? ¿Quién lo organiza y financia?
Costa Rica No Lo asumiría la Seguridad Social
Cuba Organiza: Programa Enfermedad Renal Diálisis y Trasplante, Grupo Nacional de la Especialidad, con sede en Instituto Nacional de Nefrología. Financia: Estado Cubano a través de Ministerio de Salud Pública
El Salvador No (en proceso de creación) Ministerio de Salud
Guatemala No
Honduras No
Nicaragua No
Panamá Ministerio de Salud
República Dominicana
Principales factores de riesgo para Nefropatía Epidémica de Mesoamérica

Principales factores de riesgo para Nefropatía Epidémica de Mesoamérica

Dentro de los principales factores de riesgo para Nefropatía Epidémica de Mesoamérica están:

  • Trabajo físico extenuante y clima cálido en zonas costeras a < 500 msnm. (1, 2, 3, 4, 5, 20).
  • Trabajar en la Agricultura (6, 7, 8, 9, 10, 18, 20, 21), especialmente: cultivo de caña de azúcar (3, 4, 8, 10, 11, 19), banana (11, 18), cultivo de subsistencia (11), arroz (18), maíz (18).
  • Sexo Masculino. (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 21).
  • Edades entre 50 y 59 años. (1, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 18).
  • Pobreza y bajo nivel socioeconómico. (1, 2, 9, 14).
  • Uso de AINES y medicina herbaria. (8, 12, 15, 21).
  • Exposición a pesticidas. (8, 16, 17, 18, 21).

REFERENCIAS:

  1. Mesoamerican Nephropathy: Report from the First International Research Workshop on MeN. http://www.regionalnephropathy.org/wp-content/uploads/2013/04/Technical-Report-for-Website-Final.pdf.
  2. Crowe J, Wesseling C, Solano BR, et al. Heat exposure in sugarcane harvesters in Costa Rica. Am J Ind Med 2013; 56:1157.
  3. Gracia-Trabanino R, Domínguez J, Jansà JM, Oliver A. Proteinuria and chronic renal failure in the coast of El Salvador: detection with low cost methods and associated factors. Nefrologia 2005; 25:31.
  4. Peraza S, Wesseling C, Aragon A, et al. Decreased kidney function among agricultural workers in El Salvador. Am J Kidney Dis 2012; 59:531.
  5. O’Donnell JK, Tobey M, Weiner DE, et al. Prevalence of and risk factors for chronic kidney disease in rural Nicaragua. Nephrol Dial Transplant 2011; 26:2798.
  6. Trabanino RG, Aguilar R, Silva CR, et al.End-stage renal disease among patients in a referral hospital in El Salvador. Rev Panam Salud Pública 2002; 12:202
  7. Salud para un país de futuro. OPS junio/2003, pag. 223-230.
  8. Orantes CM, Herrera R, Almaguer M, et al. Epidemiology of chronic kidney disease in adults of Salvadoran agricultural communities. MEDICC Rev 2014; 16:23
  9. Lebov JF, Valladares E, Peña R, et al. A population-based study of prevalence and risk factors of chronic kidney disease in León, Nicaragua. Can J Kidney Health Dis 2015; 2:6.
  10. Pan American Health Organization. Resolution CD52.R1. Chronic kidney disease in agricultural communities in Central America [Internet]. Washington, DC: Pan American Health Organization; 2013 [cited 2013 Jun 13]. 2 p. Available from: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=8833&Itemid=40033&lang=en
  11. Torres C, Aragón A, González M, et al. Decreased kidney function of unknown cause in Nicaragua: a community-based survey. Am J Kidney Dis 2010; 55:485.
  12. Raines N, González M, Wyatt C, et al. Risk factors for reduced glomerular filtration rate in a Nicaraguan community affected by Mesoamerican nephropathy. MEDICC Rev 2014; 16:16.
  13. Manuel Cerdas. Chronic kidney disease in Costa Rica. Kidney International, Vol. 68, Supplement 97 (2005), pp. S31–S33.
  14. Catalina Martín Cleary, AlbertoOrtiz. CKD hot spots around the world: where, why and what the lessons are. Clin KidneyJ(2014)7:1–5 doi: 10.1093/ckj/sfu118
  15. Carlos M. Orantes MD, Raúl Herrera MD PhD DrSc,Chronic Kidney Disease and Associated Risk Factors in the Bajo Lempa Region of El Salvador: Nefrolempa Study, 2009. MEDICC Review, October 2011, Vol 13, No 414.
  16. Ordunez P, Martinez R, Reveiz L, et al. Chronic kidney disease epidemic in Central America: urgent public health action is needed amid causal uncertainty. PLoS Negl Trop Dis 2014; 8:e3019.
  17. D’Haese PC, Elsevier MM, Yaqoob M, De Broe M. Organic solvents, silicon-containing compounds and pesticides. In: Clinical Nephrotoxins. Renal Injury from Drugs and Chemicals, De Broe ME, Porter GA. (Eds), Springer, New York 2008. p.827.
  18. Scott L. Sanoff1, Luis Callejas2. Positive association of renal insufficiency with agriculture employment and unregulated alcohol consumption in Nicaragua. Renal Failure, 32, 766–777, 2010 Copyright © Informa UK Ltd. ISSN: 0886-022X print / 1525-6049 online DOI: 10.3109/0886022X.2010.494333
  19. Michael McClean Juan José Amador Rebecca Laws BIOLOGICAL SAMPLING REPORT: Investigating biomarkers of kidney injury and chronic kidney disease among workers in Western Nicaragua. Boston University School of Public Health, April 26, 2012
  20. Daniel E. Weiner et al. The Central American Epidemic of CKD. Clin J Am Soc Nephrol 8: 504–511, 2013. doi: 10.2215/CJN.05050512
  21. Herrera R, Orantes CM, Almaguer M, et al. Clinical characteristics of chronic kidney disease of nontraditional causes in Salvadoran farming communities. MEDICC Rev 2014; 16:39.
Patogénesis

Patogénesis

La primera investigación que explica los posibles mecanismos patogénicos en la NEM se llevó a cabo en El Salvador, en donde se realizaron biopsias renales en un grupo de pacientes con sospecha de NEM y revisada por expertos Nefropatólogos del Instituto de Karolinska de Suecia, quienes con los hallazgos histopatológicos encontrados lo asociaron a eventos repetidos de deshidratación, en una población que realiza un trabajo físico extenuante en un clima cálido y húmedo, como son las regiones de las costa del Pacífico de Centroamérica.

En la actualidad ya hay evidencia en donde se ha roto el paradigma que señalaba a la Injuria Renal Aguda (IRA) separada de la ERC. Hoy se sabe que la IRA puede llevar a ERC y ERCT, pero el mecanismo de cómo ese proceso se desarrolla es poco claro.

Grgic y sus colaboradores demostraron que eventos repetitivos de Necrosis tubular aguda pueden causar esclerosis. (1).

En las biopsias de casos NEM en el país muestran glomeruloesclerosis que puede ser secundaria a daño tubular, sin embargo llama la atención la presencia de vacuolas en el citoplasma del podocito, que pueden reflejar algún efecto tóxico del glomérulo, así como gotas de lípidos, que es un hallazgo inespecífico descrito en la regeneración celular. Las lesiones observadas en el podocito de estos pacientes no recuerdan toxicidad por plomo.

No se encontraron datos morfológicos de alergias por AINES, pero pueden contribuir a la isquemia glomerular por los cambios hemodinámicos por la inhibición de las prostaglandinas que estos producen.

La hipoperfusión glomerular por deshidratación puede causar activación del sistema renina angiotensina aldosterona y causar hipokalemia por hiperaldosteronismo, y la hiponatremia puede ser explicada por la pérdida de líquidos por la sudoración profusa y la ingesta de agua libre en sodio. (2).

Las principales causas del daño renal en NEM pueden ser episodios únicos o repetidos de IRA secundario a deshidratación, consumo frecuente de AINES, rabdomiolisis o una combinación entre estos factores, que tienen una evolución subclínica y que por no ser diagnosticados oportunamente pueden llevar a enfermedad renal avanzada. (3).

Síntomas y signos de estrés térmico se demostró en trabajadores de la caña de azúcar en Costa Rica. (4).

En un estudio reciente en jóvenes saludables que trabajaban en la caña de azúcar en Brasil les realizaron prueba pre y post zafra y en 5/28 sujetos desarrollaron IRA definido como incremento de la CrS >0.3 mg/dl del valor basal.

En esta investigación en la población cañera se mide la deshidratación y la depleción de volumen causada por el trabajo físico extenuante y estrés térmico; demostrado por aumento en la frecuencia cardiaca y aumento en la temperatura corporal, aumentándose la densidad urinaria al final de la jornada de trabajo, lo que sugiere una ingesta insuficiente de líquidos y a la vez se encontró aumento del hematocrito por hemoconcentración.

La rabdomiólisis puede contribuir a la IRA, pues se encontró en esta investigación aumento de la CPK al final del turno de trabajo diario y aumento de episodios de calambres. También se encontraron datos de inflamación sistémica y el estrés oxidativo con aumento en los glóbulos blancos, neutrófilos, linfocitos y monocitos al final del turno que sugiere una respuesta inflamatoria, probablemente asociado con el trabajo extenuante, las altas temperaturas ambientales, la lesión muscular aguda y posible exposición a la polución ambiental, y se midieron niveles de malondialdehido, un marcador de estrés oxidativo que se encontraron elevados con significancia estadísticas en los que presentaron IRA. Sin embargo la publicación hace énfasis en que no se evaluó ERC y no está descrito entre los trabajadores de la caña de azúcar en Brasil. (5).

Un estudio experimental en ratas en donde se investigan los mecanismos como la activación del paso del polyol, el cual incrementa los niveles de fructosa en la corteza renal, durante los episodios de deshidratación causando en el túbulo proximal pérdida de energía, estrés oxidativo e inflamación. Por lo que se necesita más investigación para evaluar el rol de la fructoquinasa en el desarrollo de la IRA en el ser humano. (6, 7).

Hay otras hipótesis propuestas pero se analizarán en el anexo respectivo a hipótesis.

REFERENCIAS

  1. Grgic I, Campanholle G, Bijol V, et al.: Targeted proximal tubule injury triggers interstitial fibrosis and glomerulosclerosis. Kidney international 82: 172-183, 2012.
  2. Wijkström J, Leiva R, Elinder CG, et al. Clinical and pathological characterization of Mesoamerican nephropathy: a new kidney disease in Central America. Am J Kidney Dis 2013; 62:908.
  3. Correa-Rotter R, Wesseling C, Johnson RJ. CKD of unknown origin in Central America: the case for a Mesoamerican nephropathy. Am J Kidney Dis 2014; 63:506.
  4. Crowe J, Wesseling C, Solano BR, et al. Heat exposure in sugarcane harvesters in Costa Rica. Am J Ind Med 2013; 56:1157.
  5. Paula Santos U, Zanetta DM, Terra-Filho M, Burdmann EA. Burnt sugarcane harvesting is associated with acute renal dysfunction. Kidney Int 2015; 87:792.
  6. Robey RB. Cyclical dehydration-induced renal injury and Mesoamerican nephropathy: as sweet by any other name? Kidney Int 2014; 86:226.
  7. Roncal Jimenez CA, Ishimoto T, Lanaspa MA, et al. Fructokinase activity mediates dehydration-induced renal injury. Kidney Int 2014; 86:294.
Historia de la Nefropatía Mesoamericana

Historia de la Nefropatía Mesoamericana

Historia de la Nefropatía Mesoamerica

Contribución de la Asociación de Nefrología e Hipertensión Arterial de El Salvador, ANHAES

Un grupo de médicos y residentes en formación del Hospital Nacional Rosales, principal centro de referencia del Sistema de salud pública de El Salvador, notan que el número de pacientes que acudían al hospital por primera vez con diagnóstico de Enfermedad Renal Crónica (ERC) a recibir tratamiento dialítico era exageradamente alto y que muchos de ellos eran agricultores, por lo que realizan una investigación para determinar el perfil epidemiológico de estos pacientes. El estudio describió que había un importante exceso de pacientes, mayormente adultos jóvenes masculinos que se dedicaban a labores agrícolas que procedían principalmente de las zonas de la costa del océano Pacífico y que no presentaban los factores de riesgo tradicionales para ERC, diabetes e hipertensión arterial. Se plantea la hipótesis de que los plaguicidas o los metales pesados podrían estar causando daño renal en este elevado número de pacientes. Se sospecha que la epidemia ha estado presente por años, silenciada por la falta de registros oficiales y por el poco acceso a atención nefrológica en el país.

Los médicos del Hospital Rosales notifican a las autoridades de salud y a la Organización Panamericana de la Salud (OPS) sobre la existencia de una epidemia de ERC de causa indeterminada en las costas de El Salvador. Solicitan apoyo para realizar más y mejores investigaciones, así como la implementación de registros nacionales que ayuden a documentar la extensión de la epidemia. La alcaldía del municipio de San Alejo en El Salvador, preocupada por la elevada cantidad de pacientes con ERC, realiza pruebas de metales pesados en el agua de la comunidad. No se encontró una explicación plausible al fenómeno. En Nicaragua los ingenios azucareros de la costa del océano Pacífico de Nicaragua realizan algunas investigaciones tratando de esclarecer los motivos de una alta incidencia de pacientes con ERC entre los cortadores de la caña de azúcar. Entre las conclusiones de estas investigaciones se recomienda que los cortadores beban 10 a 12 litros de agua al día para combatir la deshidratación a la que están sometidos.

En El Salvador el Fondo Social de Emergencia para la Salud (FSES) de las comunidades de la región del Bajo Lempa en la zona de la costa, también preocupados por la alta cantidad de pacientes con ERC que se han presentado por muchos años, inician esfuerzos conjuntamente con nefrólogos salvadoreños para detección de casos ocultos y realizan investigaciones básicas, tratando de esclarecer las causas de la epidemia. A la enfermedad se le denomina la “Nefropatía del Bajo Lempa”.

Con los resultados de las investigaciones realizadas en el Hospital Rosales de El Salvador se publica el primer artículo científico revisado por pares describiendo la presencia de una epidemia de ERC de causa misteriosa en la región, en la Revista de la OPS. Basados en la correlación que existía entre la ocupación de los pacientes y la ERC, en dicho artículo los autores plantean la hipótesis de que los plaguicidas o la contaminación con metales pesados podrían estar causando la epidemia (García-Trabanino et al. 2002).

El FSES, con la cooperación de nefrólogos salvadoreños y cooperantes españoles, realiza las primeras biopsias de pacientes con ERC de causa desconocida. Muestras de 3 pacientes fueron enviadas a la Fundación Puigvert en Barcelona, España, donde fueron revisadas por el jefe de patología. El reporte indicó atrofia tubular, fibrosis intersticial y en menor grado colapso glomerular. Se descartó que el daño se debiera a hipertensión arterial, diabetes o a metales pesados, y fue descrito como “algo nuevo y diferente”. Cooperantes españoles del FSES realizan un muestreo de proteinuria desde el sur de México hasta Nicaragua, encontrando que la frecuencia de la enfermedad se asociaba inversamente con la altitud y la cercanía a la costa de las comunidades estudiadas. Aunque el estudio no fue publicado en una revista revisada por pares, permitió conocer que la epidemia se extendía a toda la región y confirmó los resultados de los estudios previos (Domínguez J et al. 2003). CDC de Atlanta realiza pruebas de metales pesados en muestras de bebidas alcohólicas en la región de León, Nicaragua, intentando descubrir algún contaminante en su composición. Se encuentra la presencia de muchas sustancias pero ninguna que explique la epidemia.

OPS publica un libro titulado “Salud para un país de futuro”, donde en uno de sus capítulos se exponen los resultados de una investigación realizada en 2003 por nefrólogos salvadoreños y otros especialistas. Los resultados de estas investigaciones confirman que en El Salvador la mayoría de los pacientes sin una etiología clara para su daño renal son adultos masculinos que vienen de las zonas costeras del país (Flores R et al. 2004). El FSES inicia un programa de detección precoz de ERC, control nefrológico para los pacientes y un registro sistematizado de incidencia y mortalidad en la región del Bajo Lempa, El Salvador, que persiste hasta la fecha.

Se publica otro artículo científico revisado por pares en la Revista Nefrología, un estudio realizado por el FSES donde se intentó establecer, aunque sin éxito, una asociación entre el daño renal y el uso de plaguicidas. Al realizar un análisis multivariable comparando las poblaciones costeras con otras de similares características agrícolas ubicadas más lejos de la costa a mayor altitud, el único factor que demostró incrementar el riesgo de padecer daño renal fue la región, es decir, vivir o trabajar en la costa (García-Trabanino et al. 2005). Salud Trabajo y Ambiente (SALTRA) de la Universidad de Heredia, Costa Rica, y el Centro de Investigación en Salud, Trabajo y Ambiente (CISTA) de la Universidad de León, Nicaragua, preocupados por la alta incidencia de ERC en la costa del océano Pacífico de sus países, organizan un taller regional en León, Nicaragua. A dicho taller acudieron investigadores, nefrólogos, epidemiólogos y otros especialistas de la región y de otras partes del mundo. En el taller se reconoció la presencia de la epidemia en toda la región y se establecieron nexos de colaboración entre los países (Cuadra SN et al. 2006). Un artículo científico publicado en la revista Kidney International reporta una exagerada prevalencia de pacientes renales en la costa del océano Pacífico de Costa Rica (Cerdas. 2005). Ante las nuevas evidencias se plantea la hipótesis de que el estrés térmico podría estar relacionado a la epidemia de ERC. La hipótesis surgió de forma independiente pero simultánea en Costa Rica (SALTRA-Universidad de Heredia), Nicaragua (CISTA-UNAN León) y El Salvador (FSES Bajo Lempa).

SALTRA inicia investigaciones en El Salvador con la participación de nefrólogos salvadoreños y el FSES, realizando comparación de poblaciones e investigando factores de riesgo (Peraza S et al. 2008).

En El Salvador la Universidad Andrés Bello realiza un muestreo extensivo buscando metales pesados y otros contaminantes en muchos puntos del país intentando explicar la epidemia de ERC, aunque nuevamente los resultados no son concluyentes (Hernández Rauda JR et al. 2010). Se publica en la revista Global Health Action un artículo científico que documenta el extremo nivel de estrés térmico al que están expuestos los trabajadores en riesgo de ERC en las zonas de la costa del Pacífico costarricense (Crowe et al. 2009). En El Salvador las autoridades de salud pública inician el proyecto “Nefrolempa” con la colaboración de OPS (Orantes et al. 2011). En Nicaragua el equipo de la Universidad de Boston hace público un informe sobre los estudios desarrollados en trabajadores de la industria de la caña de azúcar y la ERC. En este estudio se evaluaron nuevamente contaminantes, plaguicidas, automedicaciones, etc. (McClean et al. 2012).

Global Health Action publica un nuevo estudio sobre el estrés térmico al que están sometidos los trabajadores en la costa del Pacífico en Costa Rica (Crowe et al. 2010). Se publican en las revistas Renal Failure y American Journal of Kidney Diseases (AJKD) los primeros artículos científicos reportando la presencia de la epidemia en Nicaragua. Sus resultados coinciden mayormente con los descritos con anterioridad por los estudios en El Salvador (Sanoff et al. 2010, Torres et al. 2010). En El Salvador la Asociación de Nefrología e Hipertensión Arterial de El Salvador (ANHAES) organiza un taller de salud renal con la participación del Ministerio de Salud y OPS donde se insta a la creación de un registro renal, a implementar programas de prevención y a la creación de un programa nacional de trasplante. Nefrólogos del Hospital Nacional Rosales inician investigaciones en las zonas de la costa afectadas por la epidemia (Trujillo L et al. 2013).

Se publican los resultados del estudio Nefrolempa de El Salvador en la revista MEDICC Review, confirmando los hallazgos de los estudios anteriores (Orantes et al. 2011). Nuevos estudios de Nicaragua en Nephrology Dialysis Transplantation (O’Donell et al. 2011).

AJKD publica los resultados de los estudios realizados por SALTRA con la colaboración de nefrólogos salvadoreños y el FSES, nuevamente confirmando que la prevalencia de la enfermedad es mayor en las zonas costeras, asociada a la altitud sobre el nivel del mar (Peraza et al. 2012). AJKD le dedica un editorial a la epidemia (Brooks et al. 2012). El equipo de la Universidad de Boston hace públicos los resultados de sus investigaciones en la costa de Nicaragua, un reporte (McClean et al. 2012), y se publica en Journal of Nephrology otro estudio donde se describe menor prevalencia de ERC en zonas agrícolas altas en Nicaragua (Laux et al. 2012). SALTRA organiza una reunión regional en San José de Costa Rica donde se dan cita investigadores, nefrólogos, epidemiólogos, autoridades de salud y otros. Se funda el Consorcio para la investigación de la Epidemia de Nefropatía en Centroamérica y México (CENCAM). Se denomina a la enfermedad como la “Nefropatía Mesoamericana” (Wesseling et al. 2014).

En el Taller de Salud Renal auspiciado por OPS y el Ministerio de Salud en San Salvador, El Salvador, OPS reconoce oficialmente por primera vez la presencia de la epidemia de ERC en la región. AJKD publica el primer artículo científico describiendo los resultados de estudios histopatológicos de biopsias renales realizadas a pacientes con Nefropatía Mesoamericana, que se llevaron a cabo en el Hospital Nacional Rosales de El Salvador (Wijkstrom et al. 2013). BMC Nephrology publica un estudio realizado en Nicaragua describiendo las pautas de automedicación de las personas en riesgo de padecer la enfermedad, notando alta frecuencia de disuria entre estas personas (Ramírez-Rubio et al. 2013). Se publican editoriales sobre la epidemia en el Journal of Epidemiology Community Health y Postgraduate medicine (Ramírez-Rubio et al. 2013), Journal of Public Health (Wesseling et al. 2013) y en el Clinical Journal of the American Society of Nephrology una mini revisión sobre la epidemia (Weiner et al. 2013). Se publica en el American Journal of Industrial Medicine (AJIM) un artículo examinando la exposición a estrés térmico entre los trabajadores en riesgo de padecer Nefropatía Mesoamericana en Costa Rica (Crowe et al. 2013). Un editorial en Nature Reviews Nephrology ahonda sobre la hipótesis del estrés térmico como factor causal de la epidemia (Johnson et al. 2013).

Science Magazine publica un reportaje sobre las investigaciones en El Salvador (Cohen J. 2014). AJKD publica una revisión muy completa (Correa-Rotter et al. 2014), además del reporte ejecutivo del taller realizado en 2012 en Costa Rica (Wesseling et al. 2014). MEDICC Review dedica una edición completa de su revista a la epidemia, incluyendo un segundo reporte de biopsias renales realizadas en El Salvador por el Instituto Nacional de la Salud (López Marín et al. 2014, Almaguer et al. 2014, Herrera et al. 2014, Orantes et al. 2014, Raines et al. 2014). Kidney International publica un estudio experimental mostrando que el estrés térmico puede producir lesiones renales similares a las reportadas en los pacientes con Nefropatía Mesoamericana en ratas de laboratorio (Roncal Jiménez et al. 2013).

BMC Nephrology publica el primer artículo científico documentando la presencia de la Nefropatía Mesoamericana en Guatemala (Laux et al. 2015). De Nicaragua se publican estudios en el Journal of Occupational and Environmental Health (Laws et al. 2015), que le dedica además un editorial sobre la necesidad de ejecutar acciones de intervención prontamente (Wegman et al. 2015). AJIM publica otro estudio sobre el estrés térmico en Costa Rica (Crowe et al. 2015). Occupational Environmental Medicine publica un estudio retrospectivo que documenta la presencia de la epidemia de ERC en las zonas de la costa del Pacífico costarricense desde al menos la década de los años 70s (Wesseling et al. 2015). Se publica en Environmental Reseach un estudio realizado en El Salvador donde se documenta el estrés térmico al que están expuestos los trabajadores en riesgo de Nefropatía Mesoamericana, así como la presencia de daño renal, la asociación entre ambos y la alta frecuencia de hiperuricemia entre los trabajadores (García-Trabanino et al. 2015). Las autoridades costarricenses legislan sobre el trabajo en zonas calientes y el estrés térmico.

Histopatología

Histopatología

Se han realizado 3 estudios, en los cuales se llevó a cabo Biopsia Renal: 2 en El Salvador y 1 en Nicaragua en un total de 76 pacientes.

  • TUBULOINTERSTICIO: atrofia y fibrosis tubular e infiltración de monocitos.
  • GLOMERULOS: Glomeruloesclerosis, hipertrofia glomerular, isquemia glomerular por la presencia de engrosamiento de la cápsula de Bowman y corrugaciones de la membrana basal glomerular. Expansión de la matriz mesangial sin aumento de células mesangiales.
  • LESIONES VASCULARES: Mínimos (1, 3) y engrosamiento de la media con vacuolización (2).
  • INMUNOFLUORESCENCIA: Negativa.

REFERENCIAS.

  1. Wijkström J, Leiva R, et al. Clinical and pathological characterization of Mesoamerican nephropathy: a new kidney disease in Central America. Am J Kidney Dis 2013; 62:908.
  2. López-Marín L, Chávez Y, García XA, et al. Histopathology of chronic kidney disease of unknown etiology in Salvadoran agricultural communities. MEDICC Rev 2014; 16:49.
  3. Wernerson A., Wijkström J, Gonzalez M, et al. Confirmation of renal morphology in Mesoamerican Nephropathy – A kidney biopsy study of sugar cane workers in Nicaragua. ISN World Congress of Nephrology. Cape Town, 2015. ISN: SUN-476
Hipótesis sobre la Etiología de la Nefropatía Mesoamericana

Hipótesis sobre la Etiología de la Nefropatía Mesoamericana

Escrito por Dra. Zulma Cruz de Trujillo / Dr. Ramón García Trabanino

1.- PLAGUICIDAS
Esta hipótesis fue planteada por un equipo de investigación en el Hospital Nacional Rosales de El Salvador en 1999 debido a la correlación observada entre la enfermedad y el trabajo agrícola (García-Trabanino et al. 2002).

Varios estudios han realizado análisis multivariables intentando establecer sin éxito una asociación estadística entre el uso de plaguicidas y la Nefropatía Mesoamericana (NeM), evaluado como incremento del riesgo de daño renal u odds ratio, mediante el autorreporte de exposición previa anotado en cuestionario (García-Trabanino et al. 2005, Orantes et al. 2011, García-Trabanino et al. 2015). El único estudio que ha medido exposición – y únicamente a inhibidores de la colinesterasa – tampoco encontró asociación (García-Trabanino et al. 2015). No se han realizado estudios cuantificando otras exposiciones.

Por otra parte, los pacientes renales nuevos se presentan a los hospitales que prestan terapias de reemplazo renal sin los signos y síntomas clásicos producidos por la mayoría de los agroquímicos, tales como fibrosis pulmonar, inhibición de la acetilcolinesterasa, hepatotoxicidad, entre otros; y a pesar del uso y abuso de los productos agroquímicos en toda la región, la epidemia está ausente en regiones también agrícolas pero ubicadas a mayor elevación, lejanas a la costa (García-Trabanino et al. 2005, Brooks et al. 2012, Weiner et al. 2013, Ramírez-Rubio et al. 2013, Wesseling et al. 2014, Correa-Rotter et al. 2014, García-Trabanino et al. 2015).

2.- METALES PESADOS
Esta hipótesis fue planteada también desde el principio en el primer estudio publicado sobre la epidemia (García-Trabanino et al, 2002). Sin embargo, los hallazgos histopatológicos de las biopsias renales no coinciden con los descritos para los metales pesados (García-Trabanino, comunicación personal. 2003, Wijkström et al. 2013, López-Marín et al. 2014).

Por otra parte, el daño renal producido por los metales pesados suele presentarse con proteinuria, en cambio los pacientes con NeM presentan poca o ninguna proteinuria (García-Trabanino et al. 2005, Orantes et al. 2011, Peraza et al. 2012, Wesseling et al. 2014).

3.- ESTRÉS TÉRMICO
La idea de que la combinación de actividad física extenuante en ambientes calientes y húmedos puede producir daño renal mediado por ácido úrico no es nueva (Knochel et al. 1974), pero nunca fue desarrollada o investigada a profundidad.

La hipótesis del estrés térmico como factor etiológico causal de la NeM surgió de manera simultánea pero independiente en el año 2005 en Nicaragua (CISTA-UNAN León), Costa Rica (SALTRA, Universidad de Heredia) y El Salvador (Fondo Social de Emergencia para la Salud, Bajo Lempa).

Muchos artículos científicos de Nicaragua, Costa Rica, El Salvador y Guatemala han documentado que la epidemia se ubica mayormente en las franjas calientes de la costa del océano Pacífico y que está ausente o es poco prevalente en otras zonas también agrícolas pero ubicadas a mayor altitud sobre el nivel del mar (García-Trabanino et al. 2002, García-Trabanino et al. 2005, Cerdas. 2005, Torres et al. 2010, O’Donell et al. 2011, Peraza et al. 2012, Brooks et al. 2012, MaClean et al. 2012, Correa-Rotter et al. 2014, Wesseling et al. 2014, Laux et al. 2015).

Varios artículos científicos de Costa Rica y El Salvador han evaluado los niveles de estrés térmico al que los habitantes de las regiones afectadas están sometidos, así como el grado de deshidratación o depleción de volumen y su asociación con la producción de ácido úrico y el subsecuente daño renal, encontrando que el trabajo que desempeñan muchos de estos individuos es pesado y se desarrolla en ambientes con alto estrés térmico (Crowe et al. 2009, Crowe et al. 2010, Crowe et al. 2013, Crowe et al. 2015, García-Trabanino et al. 2015), ya que el estrés térmico no depende sólo de la temperatura ambiental sino de otros factores como la humedad relativa, la presencia o ausencia de viento, la exposición solar directa, el uso de ropas completas y pesadas, la intensidad de la labor, etc.

Un modelo experimental en ratas de laboratorio sometidas a estrés térmico con hidratación diferida produjo daño renal mediado por fructokinasa (Roncal Jiménez et al. 2013, Johnson et al. 2014) con hallazgos histopatológicos muy similares a los reportados en las biopsias de los pacientes con NeM (Wijkström et al. 2013, López-Marín et al. 2014).

Un estudio (García-Trabanino et al. 2015) describió altos niveles de estrés térmico, presencia de deshidratación a pesar de una alta ingesta de líquidos y niveles anormalmente elevados de ácido úrico en trabajadores en riesgo de NeM en El Salvador, así como la presencia de cristales de urato en orina que podrían explicar la disuria frecuentemente reportada por los enfermos (Ramírez-Rubio et al. 2013). El estudio plantea que “la disminución del flujo sanguíneo renal, la alta demanda de reabsorción tubular y los niveles elevados de ácido úrico pueden ser parte de la explicación fisiopatológica de la enfermedad, coincidiendo con los hallazgos histopatológicos de isquemia, atrofia tubular y fibrosis intersticial reportados en las biopsias de pacientes”.

4.- OTRAS HIPÓTESIS
Se han planteado muchas otras hipótesis para explicar la causa del daño renal en estos pacientes, entre las cuales se incluyen: consumo de alcohol de baja calidad adulterado o contaminado con metales pesados, leptospirosis debido a que las ratas son abundantes en los campos de caña de azúcar, ingesta de algas o toxinas marinas, pues la enfermedad es mucho más prevalente en las zonas costeras; arsénico que es un metaloide muy frecuente en suelos volcánicos como los de la región, factores genéticos y hereditarios, la automedicación frecuente con analgésicos (Ramírez-Rubio et al. 2013, Wesseling et al. 2014), etc. De todas ellas ninguna ha podido explicar ni el cuadro clínico ni el perfil epidemiológico ni los hallazgos histopatológicos de la enfermedad.

CONCLUSIONES
Las causas de la NeM siguen siendo un misterio y ninguna de las hipótesis puede ser descartada, sin embargo y teniendo en consideración el grado de evidencia disponible, a la fecha se considera que la hipótesis del estrés térmico es la más plausible para explicar la epidemia de ERC que sufren los pobladores de las zonas costeras de Centroamérica y el sur de México.